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城镇职工、居民医疗保险、生育保险指南
来源：时间：2017-07-29 15:56:05点击：次
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一、什么是基本医疗保险
基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、什么是生育保险
生育保险是国家通过立法，参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。
三、城镇职工、居民医保、生育保险报销依据：
《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《陇南市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关政策规定报销。
四、市区职工、居民起付线、封顶线、自付比例
1、什么是起付线？
起付线是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。
陇南市、区城镇职工600元、居民500元。（市职工同一年度第二次住院，起付线降低50%，第三次取消）。
2、报销封顶线是多少？
市、区城镇职工基本医疗保险费用最高限额4万元，城镇居民基本医疗保险费用最高限额6万元。
3、城镇职工、居民大额医疗保险政策
市、区职工医保：基本医疗费用统筹支付封顶线超过4万元以上的费用，持相关资料交社保局转入大病医疗保险（中华联合保险公司），年度封顶线28万元（包含基本医疗保险统筹支付的4万元）。
居民医保：基本医疗费用统筹支付封顶线6万元内单次或多次累计超过5000元以上自付费用的，可纳入平安保险公司办理大病保险，报销分段额度和比例同新农合，低保人员自付费用超过2000元以上的到民政救助。
4、自付比例如何计算？
乙类药品自付10%、特殊检查、治疗自付15%、进口材料自付40%、国产材料自付30%。
市职工：20000元以下在职职工自付8%、退休职工自付6%；20001元--40000元在职职工自付6%、退休职工自付4%；40000元以上在职职工自付4%、退休职工自付2%。
区职工：10000元以下在职职工自付12%、退休职工自付10%；10001--20000元在职职工自付10%、退休职工自付8%；20000元以上在职职工自付8%、退休职工自付6%（如比例提高或降低按调整后的执行）。
居民医保：药品、特殊检查、治疗、进口材料、国产材料自付比例同区职工。
五、城镇职工医疗保险年内申请特殊慢性病门诊医疗补助病种有哪些？
1、器官移植依赖抗排异药物治疗；2、糖尿病（中度以上）伴并发症；3、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；4、冠心病；5、脑血栓后遗症；6、尿毒症门诊透析治疗；7、恶性肿瘤及手术后的放化疗；8、慢性肝炎（活动期）；9、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）；10、慢性阻塞性肺气肿。
患有以上病种的患者须在《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》、《武都区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》按申报表要求填写，由专科医生出具的慢性疾病门诊病历、诊断证明、与疾病相关检查的报告单，每年3月份申报社保局鉴定，符合享受慢性病门诊医疗费用补助的市职工：需有上年十月至当年十月的定点医疗机构和定点药店的门诊发票，十一月份交社保局；区职工：需本年度发票；市、区职工补助比例：在职职工65%，退休职工75%，门诊最高医疗补助费用5000元。
六、患者如何办理入出院手续？
入院3-5日内，市城镇职工、居民医保，生育保险(不包括市职工)病人凭入院通知单、医保本、医保卡（市直职工需单位介绍信、居民医保本、身份证复印件）到门诊大厅一楼医保窗口办理入院登记（除身份证外，上述证件由医保办留存，出院结算后领取）。
区城镇职工、居民生育保险患者除以上证件外（区职工需生殖保健服务证、出生证明、单位证明、夫妻双方结婚证、身份证复印件；居民只需提供生殖保健服务证）
区在职职工符合政策报销的外伤患者需在区社保局报销、区退休职工外伤患者住院后可即时报销，无需提供外伤证明,居民外伤患者外伤证明由居住社区提供。（学生在校期间造成的外伤需学校出具受伤经过证明）。
七、参保病人如何办理转诊转院手续？
限于医疗技术和医疗设备条件不能诊治或确诊的市直城镇职工,需转入市社保局定点的以下医院：1、甘肃省省人民医院；2、兰州大学第一医院；3、兰州大学第二医院；4、兰州军区陆军总院；5、甘肃省肿瘤医院的患者。
主管医生在《陇南市(市直)城镇职工基本医疗保险转院治疗申报表》首诊医院一栏填写病情和转院原因，持转院表到医保窗口办理后到社保局备案方可转院（紧急情况可先转诊后补办手续）。转往其它省、市就诊的职工不需填写转院申报表；区职工、居民医保患者无转院制度；转外地住院费用持报销所需资料到市、区社保局按政策规定报销。
基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、什么是生育保险
生育保险是国家通过立法，参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。
三、城镇职工、居民医保、生育保险报销依据：
《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《陇南市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关政策规定报销。
四、市区职工、居民起付线、封顶线、自付比例
1、什么是起付线？
起付线是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。
陇南市、区城镇职工600元、居民500元。（市职工同一年度第二次住院，起付线降低50%，第三次取消）。
2、报销封顶线是多少？
市、区城镇职工基本医疗保险费用最高限额4万元，城镇居民基本医疗保险费用最高限额6万元。
3、城镇职工、居民大额医疗保险政策
市、区职工医保：基本医疗费用统筹支付封顶线超过4万元以上的费用，持相关资料交社保局转入大病医疗保险（中华联合保险公司），年度封顶线28万元（包含基本医疗保险统筹支付的4万元）。
居民医保：基本医疗费用统筹支付封顶线6万元内单次或多次累计超过5000元以上自付费用的，可纳入平安保险公司办理大病保险，报销分段额度和比例同新农合，低保人员自付费用超过2000元以上的到民政救助。
4、自付比例如何计算？
乙类药品自付10%、特殊检查、治疗自付15%、进口材料自付40%、国产材料自付30%。
市职工：20000元以下在职职工自付8%、退休职工自付6%；20001元--40000元在职职工自付6%、退休职工自付4%；40000元以上在职职工自付4%、退休职工自付2%。
区职工：10000元以下在职职工自付12%、退休职工自付10%；10001--20000元在职职工自付10%、退休职工自付8%；20000元以上在职职工自付8%、退休职工自付6%（如比例提高或降低按调整后的执行）。
居民医保：药品、特殊检查、治疗、进口材料、国产材料自付比例同区职工。
五、城镇职工医疗保险年内申请特殊慢性病门诊医疗补助病种有哪些？
1、器官移植依赖抗排异药物治疗；2、糖尿病（中度以上）伴并发症；3、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；4、冠心病；5、脑血栓后遗症；6、尿毒症门诊透析治疗；7、恶性肿瘤及手术后的放化疗；8、慢性肝炎（活动期）；9、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）；10、慢性阻塞性肺气肿。
患有以上病种的患者须在《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》、《武都区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》按申报表要求填写，由专科医生出具的慢性疾病门诊病历、诊断证明、与疾病相关检查的报告单，每年3月份申报社保局鉴定，符合享受慢性病门诊医疗费用补助的市职工：需有上年十月至当年十月的定点医疗机构和定点药店的门诊发票，十一月份交社保局；区职工：需本年度发票；市、区职工补助比例：在职职工65%，退休职工75%，门诊最高医疗补助费用5000元。
六、患者如何办理入出院手续？
入院3-5日内，市城镇职工、居民医保，生育保险(不包括市职工)病人凭入院通知单、医保本、医保卡（市直职工需单位介绍信、居民医保本、身份证复印件）到门诊大厅一楼医保窗口办理入院登记（除身份证外，上述证件由医保办留存，出院结算后领取）。
区城镇职工、居民生育保险患者除以上证件外（区职工需生殖保健服务证、出生证明、单位证明、夫妻双方结婚证、身份证复印件；居民只需提供生殖保健服务证）
区在职职工符合政策报销的外伤患者需在区社保局报销、区退休职工外伤患者住院后可即时报销，无需提供外伤证明,居民外伤患者外伤证明由居住社区提供。（学生在校期间造成的外伤需学校出具受伤经过证明）。
七、参保病人如何办理转诊转院手续？
限于医疗技术和医疗设备条件不能诊治或确诊的市直城镇职工,需转入市社保局定点的以下医院：1、甘肃省省人民医院；2、兰州大学第一医院；3、兰州大学第二医院；4、兰州军区陆军总院；5、甘肃省肿瘤医院的患者。
主管医生在《陇南市(市直)城镇职工基本医疗保险转院治疗申报表》首诊医院一栏填写病情和转院原因，持转院表到医保窗口办理后到社保局备案方可转院（紧急情况可先转诊后补办手续）。转往其它省、市就诊的职工不需填写转院申报表；区职工、居民医保患者无转院制度；转外地住院费用持报销所需资料到市、区社保局按政策规定报销。
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