党建之窗
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我院新农合直报系统正式启用
来源：时间：2012-03-07 15:15:00点击：次
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在此次准备工作中，医保科克服时间紧、任务重的难题，在最短的时间内抽调人手、制定政策、设计流程；会同信息室、西药、中药库部分人员对程序进行了维护及完善工作；对办理新农合工作人员进行了详细的培训；积极与区农合办中心领导进行了沟通和政策的了解，确保了新农合直报工作的顺利启动。目前住院就诊的参合农民出院时，在结账窗口就能直接完成新农合报销手续，实现了新农合患者便捷的结算程序。
新型农村合作医疗制度具有以下几个方面的特点:
(一)实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2011年，财政对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年240元，每人每年筹资50元。
(二)实行大病统筹的医疗保险制度。新型农村合作医疗保险主要保障参保人员由于患病而发生的大额医疗费用或住院费用，切实解决了农民面临患病风险。
(三)实行县(市)级统筹。新型合作医疗制度一般采取以县（市）为单位的统筹级别。
(四)新型合作医疗保险制度的再分配功能增强。新型合作医疗制层（县)级统筹的基础上，允许一些不具备县级统筹条件的地区先进行乡一级统筹，逐步向县级统筹过渡。
新农合报销流程:
新型农村合作医疗的人员，在本区（县）定点医疗机构门诊、住院治病可按合作医疗报销比例规定，实行即时报销。特殊病种医疗费和在区（县）外当地医保定点医疗机构门诊、住院治疗的费用先由本人垫付,医疗终结后，凭有关资料回户籍所在乡镇申报。
报销范围：
(一)参加区（县）新型农村合作医疗的人员，因患各种疾病在本区（县）定点医疗机构门诊、住院治疗所发生的按规定可报销的费用。
(二)参加区（县）新型农村合作医疗的人员，在务工、经商、出差、探亲期间，在区（县）外当地医保定点医疗机构门诊、住院治疗所发生的按规定可报销的费用。
报销标准：
住院医药费用补偿设最低起付线和最高封顶线，起付线以下、封顶线以上的医药费用全部由参合患者自己负担。
（一）起付线： 乡级50元，区级200元，省市级800元，特困救助对象取消起付线，外出务工人员参照同级医疗机构起付线。
（二）封顶线：乡级3000元，区级10000元，市级20000元，省级40000元。
特殊病种大额补偿（小儿白血病、小儿先天性心脏病）峰顶线：在区级以上医疗机构住院为80000元。癌症、成人白血病患者为60000元。
（三）补偿比例：乡级90%，区级90%，省市级70%。外出务工人员按照同级医疗机构补偿标准执行。从2008年起三年及三年以上连续参合，但未享受住院医药费用补偿的农户，其家庭成员在今年因病住院的，补偿比例在原基础上提高5%。
特殊病种大额补偿（小儿白血病、小儿先天性心脏病）补偿比例：在区级以上医疗机构住院为80%。
（四）凡在顶点医疗机构应用中医药治疗的住院参合患者，中医药费用占药品费用65%以上者，总费用补偿比例在原基础上提高10%（但不能超过100%），起付线在原基础上降低30%；中医药费用占药品总费用未达65%者，中医药部分费用补偿比提高10%，起付线不变。
（五）计划内孕产妇住院分娩：平产补偿200元。
（六）参合农民中的五保户、残疾人、军烈属、计划生育二女结扎户中的特困户和独生子女领证户在医疗机构中就诊住院时，凭民政、计生、残联等部门的有效证件取消起付线，补偿比提高10%，直接按比例报销。
（七）凡在省、市级医疗机构住院的参合患者，医药总费用在起付线以上，实际补偿比低于30%者，直接按30%报销。
结报程序：
(一)在区（县）内定点医疗机构门诊就诊的医药费在就诊医疗机构报销。定点医疗机构要每月汇总并及时填报《新型农村合作医疗门诊医药费报销一览表》和《新型农村合作医疗门诊医药费申请核拨表》，向区（县）农医办办理费用审核拨付手续。
(二)在区（县）内定点医疗机构住院诊治，可以享受新型农村合作医疗资金报销的部分费用，在办理出院手续时，由就诊定点医疗机构现金结算。定点医疗机构要每月汇总并及时填报《新型农村合作医疗住院费用一览表》和《新型农村合作医疗住院费用申请核拨表》，向区（县）农合办办理费用审核拨付手续。
(三)在区（县）外医保定点医疗机构门诊、住院诊治，先由参合人员垫付一切费用，医疗终结后，持定点医疗单位的有效票据、汇总清单、病历卡、新型农村合作医疗卡及身份证复印件，到所在地乡镇农医办申报，由乡镇农医办上报区（县）农医办进行审核报销。
(四)特殊病种（恶性肿瘤、结核病、精神病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析、系统性红斑狼疮、血友病）在区（县）内、区（县）外定点医疗机构门诊所发生的医药费，先由参合人垫付一切费用，医疗终结后，持定点医疗单位的有效票据、病历卡、医院证明、身份证复印件及新型农村合作医疗卡，到所在地乡镇农医办申报，由乡镇农医办上报区（县）农医办按住院报销办法给予报销（病程较长、医疗费较高的，中途视情预报销）。
(五)已参加商业保险的人员发生的医疗费用，可持商业保险公司的理赔单和有效票据复印件按上述办法报销，但两者报销总额不得超过实际发生医疗费。
参加新型农村合作医疗人员的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等参照我区（县）城镇基本医疗保险制度执行。
新型农村合作医疗不予报销范围：
(一)已参加城镇职工医疗保险人员的医药费；
(二)自购药品；
(三)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、输血费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；
(四)怀孕、流产、堕胎、分娩及其他计划生育所需的一切费用；
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒、工伤（公伤）及其它赔付责任应予支付的费用；
(六)有挂名或冒名顶替等欺诈行为的；
(七)因交通肇事、自杀、斗殴、自残、服毒、酗酒等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医药费用；
(八)县新型农村合作医疗管理委员会审核认为不宜报销的其它费用。
新型农村合作医疗制度具有以下几个方面的特点:
(一)实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2011年，财政对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年240元，每人每年筹资50元。
(二)实行大病统筹的医疗保险制度。新型农村合作医疗保险主要保障参保人员由于患病而发生的大额医疗费用或住院费用，切实解决了农民面临患病风险。
(三)实行县(市)级统筹。新型合作医疗制度一般采取以县（市）为单位的统筹级别。
(四)新型合作医疗保险制度的再分配功能增强。新型合作医疗制层（县)级统筹的基础上，允许一些不具备县级统筹条件的地区先进行乡一级统筹，逐步向县级统筹过渡。
新农合报销流程:
新型农村合作医疗的人员，在本区（县）定点医疗机构门诊、住院治病可按合作医疗报销比例规定，实行即时报销。特殊病种医疗费和在区（县）外当地医保定点医疗机构门诊、住院治疗的费用先由本人垫付,医疗终结后，凭有关资料回户籍所在乡镇申报。
报销范围：
(一)参加区（县）新型农村合作医疗的人员，因患各种疾病在本区（县）定点医疗机构门诊、住院治疗所发生的按规定可报销的费用。
(二)参加区（县）新型农村合作医疗的人员，在务工、经商、出差、探亲期间，在区（县）外当地医保定点医疗机构门诊、住院治疗所发生的按规定可报销的费用。
报销标准：
住院医药费用补偿设最低起付线和最高封顶线，起付线以下、封顶线以上的医药费用全部由参合患者自己负担。
（一）起付线： 乡级50元，区级200元，省市级800元，特困救助对象取消起付线，外出务工人员参照同级医疗机构起付线。
（二）封顶线：乡级3000元，区级10000元，市级20000元，省级40000元。
特殊病种大额补偿（小儿白血病、小儿先天性心脏病）峰顶线：在区级以上医疗机构住院为80000元。癌症、成人白血病患者为60000元。
（三）补偿比例：乡级90%，区级90%，省市级70%。外出务工人员按照同级医疗机构补偿标准执行。从2008年起三年及三年以上连续参合，但未享受住院医药费用补偿的农户，其家庭成员在今年因病住院的，补偿比例在原基础上提高5%。
特殊病种大额补偿（小儿白血病、小儿先天性心脏病）补偿比例：在区级以上医疗机构住院为80%。
（四）凡在顶点医疗机构应用中医药治疗的住院参合患者，中医药费用占药品费用65%以上者，总费用补偿比例在原基础上提高10%（但不能超过100%），起付线在原基础上降低30%；中医药费用占药品总费用未达65%者，中医药部分费用补偿比提高10%，起付线不变。
（五）计划内孕产妇住院分娩：平产补偿200元。
（六）参合农民中的五保户、残疾人、军烈属、计划生育二女结扎户中的特困户和独生子女领证户在医疗机构中就诊住院时，凭民政、计生、残联等部门的有效证件取消起付线，补偿比提高10%，直接按比例报销。
（七）凡在省、市级医疗机构住院的参合患者，医药总费用在起付线以上，实际补偿比低于30%者，直接按30%报销。
结报程序：
(一)在区（县）内定点医疗机构门诊就诊的医药费在就诊医疗机构报销。定点医疗机构要每月汇总并及时填报《新型农村合作医疗门诊医药费报销一览表》和《新型农村合作医疗门诊医药费申请核拨表》，向区（县）农医办办理费用审核拨付手续。
(二)在区（县）内定点医疗机构住院诊治，可以享受新型农村合作医疗资金报销的部分费用，在办理出院手续时，由就诊定点医疗机构现金结算。定点医疗机构要每月汇总并及时填报《新型农村合作医疗住院费用一览表》和《新型农村合作医疗住院费用申请核拨表》，向区（县）农合办办理费用审核拨付手续。
(三)在区（县）外医保定点医疗机构门诊、住院诊治，先由参合人员垫付一切费用，医疗终结后，持定点医疗单位的有效票据、汇总清单、病历卡、新型农村合作医疗卡及身份证复印件，到所在地乡镇农医办申报，由乡镇农医办上报区（县）农医办进行审核报销。
(四)特殊病种（恶性肿瘤、结核病、精神病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析、系统性红斑狼疮、血友病）在区（县）内、区（县）外定点医疗机构门诊所发生的医药费，先由参合人垫付一切费用，医疗终结后，持定点医疗单位的有效票据、病历卡、医院证明、身份证复印件及新型农村合作医疗卡，到所在地乡镇农医办申报，由乡镇农医办上报区（县）农医办按住院报销办法给予报销（病程较长、医疗费较高的，中途视情预报销）。
(五)已参加商业保险的人员发生的医疗费用，可持商业保险公司的理赔单和有效票据复印件按上述办法报销，但两者报销总额不得超过实际发生医疗费。
参加新型农村合作医疗人员的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等参照我区（县）城镇基本医疗保险制度执行。
新型农村合作医疗不予报销范围：
(一)已参加城镇职工医疗保险人员的医药费；
(二)自购药品；
(三)镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、输血费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；
(四)怀孕、流产、堕胎、分娩及其他计划生育所需的一切费用；
(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒、工伤（公伤）及其它赔付责任应予支付的费用；
(六)有挂名或冒名顶替等欺诈行为的；
(七)因交通肇事、自杀、斗殴、自残、服毒、酗酒等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医药费用；
(八)县新型农村合作医疗管理委员会审核认为不宜报销的其它费用。
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