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第一章 医疗管理
来源：时间：2020-07-23 17:14:06点击：次
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第一章 医疗管理
一、三基三严；二、十八项核心制度；三、危急值；四、口头医嘱执行流程；五、急诊六个重点病种；六、急诊会诊求救时限；七、平均住院日管理；八、术前准备内容；九、手术标识方式；十、重大手术类别及上报流程、时限；十一、手术病历书写；十二、术后患者管理；十三、临床用血申请分级；十四、临床用血申请审核和用血报批；十五、手术分级与授权；十六、医疗技术；十七、新技术、新项目；十八、高风险技术操作；十九、临床路径与单病种；二十、医院关于保障患者合法权益的管理制度三基三严
“三基三严”内容：“严格要求、严密组织、严谨态度”，“基本理论、基本知识、基本技能”。
十八项核心制度
1.首诊负责制度
2.三级医师查房制度
3.会诊制度
4.值班与交接班制度
5.疑难病例讨论制度
6.急危重患者抢救制度
7.术前讨论制度
8.手术分级管理制度
9.手术安全核查制度
10.死亡病例讨论制度
11.查对制度
12.病历管理制度和病历质量管理制度
13.分级护理制度
14.新技术和新项目管理（准入）制度
15.危急值报告制度
16.抗菌药物分级管理制度
17.临床用血审核制度
18.信息安全管理制度
危急值
1.“危急值”是指检验、病理、医学影像等检查结果出现时，表明患者正处于有生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
2.报告及处置流程：出现 “危急值”→医技复核、确认→结果发出→电话报告并记录→临床护士接报时复述确认并记录→报告医师→医师立即处置→书面记录。
口头医嘱流程
流程：下达口头医嘱→护士复述→医师确认→执行医嘱→记录→医师6小时内补记医嘱
急诊会诊抢救时限
急诊会诊、抢救时限10分钟。
平均住院日管理
1.三甲平均住院日控制标准12天，我院控制标准按照医保要求平均住院日12天以内
2.降低平均住院日关键环节的措施：加强预约管理，缩短等候时间；严格管理医技科室报告时限目标；加强会诊制度的管理,缩短疑难和涉及多专业患者的诊断时间；缩短术前准备时间；加强医患沟通，指导患者出院进行康复锻炼。
术前准备内容
完善术前检查：心电图、胸片、血尿便常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查(乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)；评估术中出血情况，必要时备血；术前病情评估，患者病情严重程度、全身状况支持情况等；手术风险评估，手术切口清洁程度、手术类别等；完成术前小结、术前讨论、术者查房记录等；签署手术知情同意书；下达手术医嘱，通知手术室；麻醉访视，签署麻醉知情同意书；手术标识等。
手术标识方式
1.用记号笔（紫色）在体表用1-2 CM“○”或切口线标识，多重结构、多平面部位等手术时，手术侧部位标识“○”或切口线。
2.手术前一天与患方共同确认标识。
3.手术当日送手术室前，病房护士核对标识。
4.手术开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同确认标识。
5.手术完成后，手术医师、麻醉医师、手术室护士再次核查患者手术部位后患者方可离开。
重大手术界定及报告审批
1.重大手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2.上报流程：（1）资格准入手术：科主任审批→科主任签发手术通知单；（2）高风险手术：科内病例讨论（必要时医务科组织院内讨论）→科主任审批→医务科或主管院长审批→备案→科主任签发手术通知单；（3）科研、新技术手术：科内病例讨论→科主任申请→医务科审批→医院学术委员会审核→医务科或主管院长审批→备案→科主任签发手术通知单；（4）其他特殊手术：科内病例讨论→科主任同意后报医务科→医务科或主管院长审批→备案→科主任签发手术通知单；
3.上报时限：择期手术术前上报，急诊手术科主任或副主任医师组织会诊→报告医务科或行政总值班（必要时报告主管院长）→ 术后24小时内补重大手术审批手续。
手术病历书写
1.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
术后患者管理
1.术后医嘱必须由手术医师开具。
2.每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中
3.依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。
临床用血分级申请
1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的（包括全血、红细胞和血浆），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师在输血申请单核准签发后方可备血。
2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任在输血申请单核准签发后，方可备血。
3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发，并填写并与输血科沟通后，报医务科或总值班批准后，方可备血。填写《大剂量用血审批表》一式两份，一份送交输血科，一份入病历。
4.紧急用血可以不受临床用血申请分级管理权限及审批限制，但需在用血后及时补齐相关审批手续。
临床用血流程
临床用血流程：判断输血适应症→签署输血知情同意书→输血前检测→填写输血申请单→用血分级申请→输血不良反应记录→规范书写输血记录。
手术分级授权
1.手术分级：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，分为4级：
（1）4级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（2）3级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
（3）2级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（4）1级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2.手术医师分级
（1）住院医师
①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
（2）主治医师
①低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。
②高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。
（3）副主任医师
①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。
②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
（4）主任医师
3.各级医师手术权限管理
（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握1级手术。
（2）主治医师：熟练掌握1、2级手术，并在上级医师指导下，逐步开展3级手术。
（3）低年资副主任医师：熟练掌握1、2、3级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展4级手术。
（6）高年资副主任医师：熟练掌握1、2、3级手术，在主任医师指导下，开展4级手术。亦可根据实际情况单独完成部分4级手术、开展新的手术。
（7）主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
4.手术审批程序
常规手术:
(1) 4级手术：科室负责人或高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。
(2) 3级手术：科室负责人审批，高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。
(3) 2级手术：科室负责人审批，主治医师及以上医师签发手术通知单。
(4) 1级手术：科室负责人审批，高年资住院医师及以上医师签发手术通知单。
急诊手术:原则上由相应级别医师主持，紧急抢救情况下，上级医师不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头提示的前提下主持合理的抢救手术，并及时向上级医师和行政总值班汇报。
特殊手术:填写《重大手术审批表》，审批后进行手术。
医疗技术
1.医疗技术
医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。
医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。
医疗技术分为限制类医疗技术、非限制类医疗技术。
非限制类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
限制类医疗技术（即第二、三类医疗技术）：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术，其中，具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。
（1）涉及重大伦理问题；
（2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（4）需要使用稀缺资源；
（5）卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
2.医疗技术风险损害处置流程
（1）医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。
（2）损害处置预案及流程：
发生损害后立即终止→报告上级领导（科室主任、医务科、主管院领导）采取补救措施将损害降低到最低→全面检查总结经验，完善相关制度→多次或反复发生的，查找原因（如药品、器械等），决定是否暂停（由医务科上报医疗质量与安全管理委员会决定）。
新技术、新项目
1.定义：我院首次开展临床应用的医疗技术或治疗方法。
2.申报流程：项目负责人填写《新技术、新项目准入申请书》，经科室讨论审核同意后报医务科，首先提交伦理委员会审核，通过后报请医疗质量与安全管理委员会评估，审批通过后科室方可实施。
3.监督管理措施：（1）项目负责人每3个月将新技术、新项目的开展情况和科室质控小组的质控评价意见向医务科书面报告。（2）准入的新技术、新项目安全开展达到一定的时间和例数后，项目开展科室可以向医疗质量与安全管理委员会申请转为常规技术，委员会评估审核后转为常规技术管理。（3）出现以下情况之一的，应当立即停止该项新技术和新项目的临床应用。①被卫生行政主管部门废除或禁止使用；②从事该项新技术和新项目主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；③发生与该项新技术和新项目直接相关的严重不良后果；④该项新技术和新项目存在医疗质量和医疗安全隐患；⑤该项新技术和新项目存在新近发现的伦理缺陷；⑥该项新技术和新项目临床应用效果与申请不符；⑦新近证实为未经临床研究论证的新技术和新项目。⑧省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
高风险技术操作
1.范围：手术、麻醉、介入、腔镜及风险性高的有创操作等纳入高风险诊疗技术范畴管理。
2.授权流程：手术、麻醉按其分级管理制度进行人员授权；介入及腔镜按其管理规范进行人员授权；高风险的有创操作必须取得主治医师及以上职称，按《高风险技术授权审批表》要求填写，由科室质量与安全管理小组进行能力评价，科主任同意签字，上报医务科初审，初审通过后上报医院医疗质量与安全管理委员会，经审核同意后授予相应高风险诊疗技术项目操作权限，方可进行高风险技术操作。
3.授权年限：每两年复评一次，并进行动态管理。
临床路径与单病种
1.对“临床路径”监测指标包括：患者入组率、 入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。
2.单病种质量控制指标：某病种例数、平均住院日、次均费用、病死率。
医院关于保障患者合法权益的制度
保护患者隐私权的管理制度、尊重民族习惯和宗教信仰的管理制度、医院投诉管理制度、患者拒绝治疗及放弃抢救制度、患者参与医疗安全活动的管理制度。
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