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医院感染管理制度

来源:时间:2022-05-18 08:48:23点击:
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    为了加强医院感染管理,使各部门、各级各类人员明确职责,切实做好医院感染管理预防控制工作,保障医疗安全。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)、《医院感染预防与控制评价规范》(WS/T592—2018)、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》(卫生部令第36号)、《消毒隔离办法》及我省有关医院感染管理的法律法规及标准规范,结合我院的实际情况,制定本制度。
    一、定义
    医院感染:是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
    二、工作职责
    (一)医院感染管理科工作职责
    1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行督导。
    2.对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施。
    3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析。
    4.对医院的清洁、消毒灭菌及隔离、无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导。
    5.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,制定出控制措施并协调组织有关部门进行落实。
    6.对各级各类人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。
    7.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
    8.完成上级主管部门交办的其他工作。
    (二)科室感染管理小组职责
    1.组长掌握本科室医院感染控制情况;根据本科室医院感染的特点及我院医院感染管理相关规章制度制定本科室相应的医院感染管理制度及工作计划,并组织实施。组织本科室开展感控专题讨论;督促本科室医生及时上报院感病例。
    2.副组长掌握本科室医院感染控制情况;组织本科室预防、控制医院感染知识和技能的培训;应督促并支持监控医生、护士做好本科室医院感染监控工作;督查指导《科室医院感染管理小组工作手册记录》填写情况;做好对保洁人员、陪护人员、探视者的卫生学管理。
    3.感控医师配合医院感染管理科对本科室医院感染病例及感染环节进行监测,及时报告医院感染病例或疑似病例;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
    4.感控医师结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况,落实我院抗菌药物管理相关规定;监督检查本科室抗感染药物使用情况,督促本科室提高临床标本病原学送检率;及时认真填写我院《科室医院感染管理小组工作手册记录》。
    5.感控护士定期对本科室医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析,发现问题及时改进,并做好相应记录;指导保洁员工作;及时认真填写我院《科室医院感染管理小组工作手册记录》。
    6.感染管理小组人员应配合医院感染管理科对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导,落实医院感染相关改进措施,评价改进效果,并做好相应记录。
    (三)医务科医院感染管理职责
    1.协助组织全院医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
    2.监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染病例报告制度、无菌技术操作规程,抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
    3.发生医院感染流行或暴发趋势时,负责组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作,根据需要进行医师和医技人力调配,组织对患者的治疗和善后处理。
    (四)护理部医院感染管理职责
    1.协助组织全院护理人员与实习护士预防、控制医院感染知识的培训。
    2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染的规章制度。
    3.发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力调配。
    4.对消毒供应中心、洗涤中心工作进行监督管理,符合医院感染管理要求。
    (五)后勤总务科医院感染管理职责
    1.负责医疗废物管理各项制度的制定和落实,负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂存及本单位医疗废物处置过程中各项工作的落实情况及职业安全防护工作;
    2.负责制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件应急预案及事故发生时组织紧急处理工作;
    3.负责有关医疗废物登记和档案资料的管理,负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题;
    4.负责组织污水的处理、排放工作,医疗废物、废液处理工作符合相关法律法规的要求。
    5.有医用织物的管理制度,织物的管理符合WS/T508的要求。
    6.医院新建、改建与扩建应有论证制度,应符合医院感染预防和控制的要求。
    7.监督医院食堂的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品安全法》要求。
    (六)药剂科医院感染管理职责
    1.负责制定全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度并落实。
    2.负责制定本院“抗感染药物临床应用和管理实施细则”和“抗感染药物分级管理制度”,有明确的限制使用抗感染药物和特殊使用抗感染药物临床应用程序,实行责任制管理。
    3.协助医务人员进行抗感染药物合理应用的培训。
    4.定期对抗感染药物临床应用的监测与评价进行分析报告,有改进措施,及时为临床提供抗感染药物信息。
    5.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
    (七)检验科(实验室,含输血科)医院感染管理职责
    1.负责每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果反馈,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等,为医院抗菌药物管理提供依据。
    2.负责制定临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程,有培训与考核,防护设施齐备、合理、完好,医务人员知晓并能正确操作。
    3.负责制定标本溢洒处理流程,有各种传染病职业暴露后的应急预案,有发生生物安全事项的登记、上报。
    4.对生物安全警示要有标识。
    5.制定微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
    6.对于消毒、样品收集、取用等要有相应的过程记录。
    7.制定本室医疗废物的处理制度与流程;有落实措施;有明确的责任人。
    8.配合医院感染流行病学病原微生物的检测。
    (八)设备科医院感染管理职责
    1.制定通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施,并落实。
    2.完成采购消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品时,按照相关规范对相关证明审核,并保存证件。
    3.保持一次性无菌物品库房清洁。
    4.负责协助对突发公共卫生事件应急处理的消毒设备和物资的采购。
    (九)全院医务人员医院感染管理职责
    1.严格执行医院感染管理的各项规章制度,认真落实标准预防、手卫生、隔离工作、消毒灭菌工作具体措施。
    2.掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
    3.掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例或疑似感染病例,及时采集标本送病原学检查,查找感染源、感染途径,防止蔓延,积极治疗病人,同时按规定进行报告;发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病或疑似传染病,按《传染病防治法》的规定及时向公卫科报告。
    4.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时,严格遵守无菌技术操作规程。
    5.积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
    6.掌握自我防护知识及技能,正确进行各项技术操作并按照相关规定做好职业防护,预防职业暴露。
    7.掌握本科室、本专业相关医院感染特点,包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。
    三、工作流程
    1.各科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人,科室应成立医院感染管理小组,由科主任任组长,护士长任副组长,监控医生和监控护士任组员,小组人员宜为科室相对固定人员;各科室应选拔业务能力及工作责任心强的医师担任本科室的医院感染监控医师,医师宜具有主治以上职称,科室应选拔业务能力、工作责任心强的护士担任本科室的医院感染监控护士。
    2.各科室院感质控小组认真做好本科室医院感染监测、防控工作的落实情况,并进行自查、分析,发现问题及时改进,认真填写《陇南市第一人民医院临床医院感染管理小组工作手册》 。
    3.临床科室发现医院感染病例,及时上报医院感染管理科,并填写“医院感染病例报告卡”。
    4.医院感染管理科定期或不定期深入各科室,开展巡回检查和消毒灭菌效果与环境卫生学监测,对各科室医院感染管理小组工作情况进行督查。
    5.医院感染管理科要定期分析评价医院感染病例报告资料,及时采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率。
    6.每季度医院感染管理科联合检验科,统计分析我院病原微生物的检测以及耐药情况,为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。
    7.医院感染管理科要加强医院感染管理的宣传教育,提高医护人员的防控水平。
    8.新上岗人员在岗前教育的培训中,必须接受感染管理科的医院感染相关知识培训,未经培训不得上岗。
    9.各种培训班应有培训资料、考勤记录、考核成绩等。
    10.感染管理科负责协调全院各科室的医院感染监测工作,提供业务技术指导和咨询;加强医院感染的业务培训,做好技术指导工作。
    11.各科室要加强医务人员的医疗护理实践管理,预防医务人员的感染,加强职业防护教育,提高防护意识,做好自我防护。
    12.出现医院感染流行或暴发趋势时,感染管理科及时进行流行病学调查并立即采取相应的控制措施积极控制。
    13.感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总,每季度根据医院感染管理质控指标收集相关数据,进行分析、总结,将结果在医院《医院感染通讯》发布并进行效果评价,提出预防措施。监测资料妥善保管。