【综合性三级甲等医院】【全国卫生文明建设先进集体】【全国百姓放心示范医院】【省级文明单位标兵】

医护知晓

您现在的位置是:首页 > 应知应会 > 医护知晓 >

第四章 医保管理

来源:时间:2020-07-23 17:58:48点击:
【字体:

第四章 医保管理

 
一、医保患者办理入院须知
二、住院职工、城乡居民基本医疗保险起付线、报销比例和年内最高支付金额
三、城乡居民住院大病保险报销政策
四、城乡居民医疗救助政策
五、生育保险的报销政策
六、异地就医住院报销政策
七、哪些参保患者住院期间可办理转诊转院审批
八、城乡居民基本医保不予报销的范围有哪些?
 
一、医保患者办理入院须知
1.医保患者入院需持入院通知单、身份证、社会保障卡到住院收费处办理相关手续。住院期间患者社会保障卡由职工医保、城乡居民办理窗口保管,出院结算后领取。
2.若因特殊情况没有出具有效身份证件识别患者身份的,可在72小时内补办。
3.意外伤害明确无第三方承担的患者,需开具外伤证明,并加盖村委会、乡政府公章。
3.异地参保患者住院需在当地医保局备案,无备案患者出院后需拿回参保地报销。
4.住院期间请自觉遵守医保住院制度,不要擅自离院。
二、住院职工、城乡居民基本医疗保险起付标准、“医保目录”报销比例和年内最高支付金额
(一)职工基本医疗保险待遇
1、职工基本医疗保险起付标准。一级医院400元,二级医院600元,三级医院800元,同一年度多次住院的,从第二次住院起 ,起付标准依次递减15%。
2、“医保目录”报销比例。住院治疗所用药品、检查、治疗、材料等费用,按照“甘肃省医保目录”类别计算,甲类药品100%报销,乙类药品费用由个人负担10%、特殊检查和治疗费(含特殊材料)由个人负担15%,不在医保目录内的不予报销。
3、年度最高支付限额。年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元。超过年度最高支付限额8万元以上的部分由大病保险公司按照服务协议予以报销,不设封底线。
(二)居民基本医疗保险报销待遇
1、城乡居民基本医疗保险报销标准。一级医院起付线200元,报销比例80%;二级医院起付线500元,报销比例75%;三级医院起付线1000元,报销比例70%;转市域外三级医院起付线3000元,报销比例60%。(凡符合全省统一规定的分级诊疗病种,不设起付线,报销比例按以上执行)
2、年度最高支付限额。住院报销限额按年计算,年度不结转,每人年度累计最高报销限额为8万元。
3.凡符合全省统一规定的重大疾病病种,不设起付线,年度内,住院政策范围内费用在相应病种最高支付限额内,按70%予以报销。
4.精准扶贫建档立卡贫困人口(包括已脱贫人员),在各级医疗机构基本医保报销比例的基础上提高5个百分点。
三、城乡居民住院大病保险报销政策
 经基本医保报销后剩余部分按照城乡居民大病报销政策规定,享受大病保险待遇。
(一)城乡居民住院费用经基本医疗报销后,单次个人自付政策范围被医疗费用超过5000元(建档立卡贫困户、城乡低保、特困户为2500元)以上部分纳入大病保险,按60%--80%(建档立卡贫困户、城乡低保、特困户为65%--85%)比例分段递增报销,单次未超过起付线的,若年内累计超过起付线时也予以报销。报销金额不封顶。
(二)意外伤害的,年度报销封顶线为2万元。
四、城乡居民医疗救助政策
(一)救助对象:最低生活保障家庭成员、特困户(含孤儿)、建档立卡贫困户。
(二)救助标准:不设起付标准,一类低保80%;二、三、四类低保70%;特困户(含孤儿)救助比例90%;普通疾病年度封顶3万元,重大疾病年度封顶6万元。建档立卡户救助标准75%,普通疾病年度封顶4万元,重大疾病年度封顶8万元。
 
五、生育保险的住院报销政策
 (一)职工生育保险住院报销
  1、生育保险住院费用报销依照职工基本医疗保险政策执行。
  2、报销时需提交夫妻双方结婚证、身份证、《生殖保健服务证》、《医学出身证明》、社保卡等复印件,可享受生育保险住院费用报销。
(二)城乡居民生育医疗费用报销
城乡居民医保参保人员住院分娩发生的符合国家计划生育政策规定的医疗费用,按照城乡居民基本医疗保险政策报销;报销时需提供《生殖保健服务证》。
六、异地医保住院报销政策:
城乡居民、职工医保省内和跨省异地就医。需持社保卡、《甘肃省陇南市异地就医登记备案表》到医疗保障局办理异地就医备案手续,可享受异地直接结算;住院起付标准及报销比例按照参保地标准执行,医保目录按照就医地标准执行;若患者无办理备案转诊、意外伤害住院的,需回参保地医保局报销。
七、哪些参保患者住院期间可办理转诊转院审批:
 1、属疑难病例或经反复治疗效果不佳,
2、院内相关科室会诊确认在本院无法诊治的病人,
  3、病情危重需转上级医院紧急抢救的病人、
   4、患者因个人需要强烈要求的。
主管医生报经科室负责人同意后,填报《陇南市(市直城镇职工基本医疗保险转院治疗申报表》、《陇南市城乡居民医保参保人员转诊转院审批表》填写病情和原因后,患者持转院表到医保办办理手续并到市、区医疗保障局办理备案登记。(紧急情况可先转诊后补办手续)
八、城乡居民基本医保不予报销的范围有哪些?
(一)非医保定点医疗机构就医
(二)超过医疗收费标准
(三)自杀、自残(精神病除外)
(四)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致疾病
(五)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确有第三方负责的
(六)出国出境就医的
(七)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗
(八)突发性流行疾病和自然灾害凤不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。
(九)按相关规定不予报销的其他情形。