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第二章 药事管理
来源：时间：2020-07-23 17:15:27点击：次
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第二章 药事管理
一、抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些？二、抗菌药物合理使用基本原则？三、抗菌药物治疗性应用指征是什么？四、联合应用抗菌药物的临床指征？五、外科手术预防用药基本原则？六、氟喹诺酮类药物临床应用管理要求？七、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？八、抗菌药物临床应用分为几级？分级用药指征？九、抗菌药物处方权如何确定？十、特殊使用级抗菌药物申请流程？十一、特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物的临时采购程序？十二、我院是否有抗菌药物临床不合理应用公示制度？十三、开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量，处方开写要求？十四、医师处方权限的规定？十五、对需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者开具处方时，留存什么资料？十六、我院激素类药物、生物血液制品、抗肿瘤药物如何分级管理的？十七、针对不同细菌耐药水平应采取哪些应对措施？十八、药物引起过敏性休克的处理流程？十九、患者自带药品如病情需要确需使用，必须履行哪些程序？二十、患者自带药品在哪些情况下不得使用？二十一、不同的疾病糖皮质激素治疗的疗程一般可分为哪几种情况？目标有哪些？
（1）住院患者抗菌药物使用率≤60%、使用强度（每百人天目标值≤40DDDS）；
（2）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率≤10% ；
（3）门诊患者抗菌药物使用率（≤20%），限制使用级和特殊使用级抗菌药物门诊不得使用；
（4）急诊患者抗菌药物使用率（≤40%）；
（5）住院患者接受抗菌药物治疗微生物检验样本送检率不低于30%，其中限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50%；住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于80%。
二、抗菌药物合理使用基本原则？
1.抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
2.严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。
3.住院病人在应用抗菌药物治疗前，原则上应先留取相应标本送细菌培养和药敏；对病情不允许等待的患者，医师可根据感染部位、严重程度、根据发病情况推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，待查明病原菌、获知药敏结果后及时调整用药，门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
4.对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。
5.给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。
6.抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时后，再进行必要的药物品种与方案的调整并将更换调整原因体现在病程记录中。
7.抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。
8.提倡选用口服给药途径，病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。
9.长期应用抗菌药物时，为防止真菌二重感染可短期联合服用抗真菌药物，或用微生态药物防止二重感染。
10.严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。抗菌药物联合应用应以二联为宜，一般采用广谱抗菌药物加用窄谱抗菌药物的联合方式。
11.在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。
12.对接受抗菌药物治疗的患者，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的患者，应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。
13.使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。
14.加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。
15.β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等抗菌药物静脉滴注时，应该采用间隔给药的方案。氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物可采用每日一次给药方案（重症感染者例外）。
16.严格掌握抗菌药物的预防用药。清洁无菌手术，一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。清洁--污染手术，手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应为治疗用药。
17.对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物。
18.术前应用抗菌药物的方法：在麻醉诱导期给予一次足量抗菌药物，手术时间较长者（3小时以上），术中加用一次或术后继续用药1-2天，必要时延长至三天。
19.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或我院细菌耐药监测结果选用该类药物。
除泌尿系统外，氟喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。
对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
20.必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不要过分依赖抗菌药物。
三、抗菌药物治疗性应用指征是什么？
根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者， 均无指征应用抗菌药物。
单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。
4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。
5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。
五、外科手术预防用药基本原则？
根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2.清洁-污染手术和污染手术需预防用抗菌药物。
3.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
六、氟喹诺酮类药物临床应用管理要求？
氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
七、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？
1.抗菌药物种类的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
Ⅰ类切口(清洁)手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选一代头孢菌素作为预防用药，不需联合用药。胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道的手术，主要致病菌是革兰阴性肠道杆菌，建议使用第二代头孢菌素；结直肠和阴道可能有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)感染，可加用甲硝唑等抗厌氧菌的药物。
2.预防用药的方法
（1）严格把握预防用药时机，一般应于切开皮肤（或粘膜）前0.5小时或麻醉诱导时在手术室开始给抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。万古霉素等应在术前1～2小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。病程记录中应记录预防使用抗菌药物的情况。
（2）手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
（3）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁--污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
八、抗菌药物临床应用分为几级？分级用药指征？
1.分级管理原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：
（1）非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种；
（2）限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（3）特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。。
2.分级用药指征：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
九、抗菌药物处方权如何确定？
1.抗菌药物处方权确定：对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。
特殊使用级抗菌药物不能作为预防性用药（个别耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的科室进行人工材料植入手术可选用万古霉素）；治疗性应用，必须在药敏结果显示病原菌只对特殊使用级抗菌药敏感，经药事管理与药物治疗学委员指定的督导专家会诊同意；危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，经指定的督导专家会诊同意后，可以使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
十、特殊使用级抗菌药物申请流程？
特殊使用级抗菌药物须请医院抗感染专家组成员2人（不同专业）会诊，会诊后都同意使用方可开具医嘱。夜间或患者病情危急且有明确抗感染治疗指征时，要向科室负责人汇报、申请批准后24小时内可使用，次日需补办会诊手续方可继续使用。非正常上班时间在岗抗感染专家组成员不足2人时报告医务科，由医务科协调人员会诊。应用特殊使用级抗菌药物时，病历中应有专家会诊记录。
抗感染治疗专家组成员：郑红 杨福荣 康宏达 尹杰 袁巧荣
肖兴东 彭战淸 刘晶 焦永杰 周海洋 赵慧芳 李斌（药剂科）
十一、特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物的临时采购程序？
1.临时采购的抗菌药物是指尚未列入我院抗菌药物目录(市卫健委备案的50个品种)的抗菌药物,但临床抗感染治疗急需的药品，无替代品种而临床确需使用的抗菌药物，可提出临时购药申请。
2.科室主任填写提交《陇南市第一人民医院抗菌药物临时采购申请表》，报药剂科、医务科审查后,报抗菌药物管理小组审核后由药剂科一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。属于特殊情况紧急性用药的,报医务科审查,确认情况属实后,报药事管理与药物治疗学委员会主任委员审批后购买,事后到抗菌药物管理小组备案。
十二、我院是否有抗菌药物临床不合理应用公示制度？
有。我院内网定期公布，抗菌药物应用量排名前十的医生、对各科室的DDDs、住院病人抗菌药物使用率等指标均定期公示。
十三、开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量，处方开写要求？
根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品。处方药品名称全部使用通用名，药品用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句表述。
十四、医师处方权限的规定？
本院医师在取得执业医师资格证，到医务部门备案，经批准后取得处方权资格。经注册的执业助理医师所开具的处方，应经本院执业医师签名或加盖专用签章后方有效。进修医师、实习医师无本院处方权。处方医师的签名式样和专用签章必须与本院药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备案。
十五、对需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者开具处方时，留存什么资料？
具有处方权的医师在为需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具处方时，应建立相应的病历，病历中应当留存下列材料复印件：①本院具有麻醉处方权医师开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。
十六、我院激素类药物、生物血液制品、抗肿瘤药物如何分级管理的？
激素类药物是在疗程上进行分级管理的，冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。生物血液制品需具有主治医师以上职称医师方可开具；根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为特殊管理药物、一般管理药物及临床试验用药物三级进行管理。
十七、针对不同细菌耐药水平应采取哪些应对措施？
1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
十八、药物引起过敏性休克的处理流程
立即停止用药→平卧→吸氧→皮下注射肾上腺素→监测生命体征→抗过敏治疗→必要时血管活性药物或强心药或利尿→必要时茶碱类药物等解除支气管痉挛→发生心脏骤停给予心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程。
十九、患者自带药品如病情需要确需使用，必须履行哪些程序？
1.患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票；
2.患者应向医院提出书面申请，内容包括病情需要使用的药品及使用原因及用法用量等，还应提供先前使用该药后发生过的不良后果等应用经验；
3.医生向患者告知，告知内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等。
4.医患双方需要签知情同意书，并将知情同意书于患者病历存档。
二十、患者自带药品在哪些情况下不得使用
1.不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；
2.所带药品标签不清或无药品说明书及合格证的；
3.需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；
4.过期药品；
5.国产药品无国药准字号的，进口药品未标明进口药品注册证号的；
6.适应症与诊断不相符的；
7.存在其他不适宜使用问题的。
二十一、不同的疾病糖皮质激素治疗的疗程一般可分为哪几种情况？
1.冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
2.短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
3.中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
4.长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
5.终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
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